Information till läkare

Nedanstående artikel hämtad från Läkartidningen 2001;98: 3061-3063 författad av dr Bengt H. Johansson belyser på ett översiktligt sätt huvudproblematiken vid whiplashskada och innehåller adekvat litteraturhänvisning.

Skaderegleringskonsulten Illerström har i Läkartidningen 2001;98: 2643-2646 aktualiserat synpunkter om de whiplashskadades förhållanden, där han gör gällande att "om försäkringsbolagen lyssnade mindre på fiffiga ombud och välmenande läkare" skulle whiplashskadeökningen klinga av. Hans motiv för detta grundar sig på värderingar och kunskaper som numera är förlegade, men då hans uppfattning ibland finner stöd i läkarkåren kan det vara skäl att informera om nya forskningserfarenheter. Dessa talar entydigt för att skadan har en organisk och inte psykologisk grund.

Whiplashskada är en uppkomstmekanism där en eller flera strukturer i nacken skadas. Den framstående australiensiske anatomen Taylor beskrev 1993 (1) att den kliniska bilden kan delas upp i symptom som dels härleds till skador i nackens övre segment, dels till dess nedre. Den övre symptombilden karaktäriseras förutom av nacksmärta av bl. a. yrsel, tinnitus, synproblem och koncentrationsproblem, under det att den nedre karaktäriseras av värk som strålar ut i armar och händer. Dessutom förekommer blandformer mellan dessa.

Taylor et al. hade redan tidigare (2) påvisat att vid whiplashskador uppstår skador i nackens disker så att dessa slits loss från angränsande kotkropp ("rim lesion"), varvid diskernas nutrition försämras och disken genomgår en för tidig degeneration. Det har även visats att dessa skador har tendens att inte läka ut, utan övergå i ett kroniska tillstånd.

Vid obduktion av trafikskadade har även påvisats att det föreligger skador särskilt i atlanto-occipitalleden samt blödningar runt C 2-nerven (3) liksom blödningar i dorsalrotsganglier (4).

Bland andra skadade strukturer som har klinisk relevans har Jónsson et al (5) visat att det vid whiplashskador ofta förekommer små frakturer i facettlederna, men att dessa även under bästa gynnsamma förhållanden, inte syns på röntgen. Att dessa skador är av stor klinisk betydelse framkommer av att smärtbehandling med "radiofrequence neurotomy" gav smärtfrihet i 71% hos en studerad grupp (6). Skada i facettleder är således en mycket vanlig orsak till smärta vid whiplashskada.

Det är tidigare väl känt att instabila förhållanden i nackens övre segment är förenat med yrsel, tinnitus samt olika former av synbesvär och balansrubbningar. Dvorak et al (7) studerade ligg. transversums och alares betydelse för stabiliteten i ledsegmenten mellan atlas och axis. De fann därvid att ligamenten har avgörande betydelse. I kliniska studier har Volle et al. senare genom funktionell MRI funnit att rupturer av dessa ligament är vanliga hos whiplashskadade med svåra symtom (8). Dessa patienter har haft mycket stor nytta av stabiliserande operation av dessa segment.

Oculomotortest är en undersökning som belyser funktionsskador i centrala nervsystemet vad bl. a. avser balansorganen och ögonrörelser. 1998 presenterade Tjell (9) en avhandling om metodens tillämpning vid whiplashskador. Vid en internationell kongress i Bern, Schweiz 2001, förklarares metoden, på det sätt som Tjell beskrivit densamma, ha vetenskaplig validitet vid bedömning av whiplashskador, varför diagnostiken med detta tillförts ytterligare en metod.

Whiplashskadade utvecklar ofta värk och funktionsrubbningar med fibromyalgiliknande symptom. I brist på kunskap har dessa - som vanligt - tillskrivits psykologiska faktorer. Vid neurofysiologisk forskning har man dock numera fått kunskap om hur kroppens muskler interagerar genom ett intrikat samspel mellan muskelspolarna. En modell för detta uppställdes av Johansson et al 1991 (10) vilken efter en serie forskningsresultat något modifierats och visat sig kliniskt relevant. Den modellen med tillämpning av smärtfysiologisk forskning avseende nervsystemets modulation vid kronisk smärta genom sensitisering och nedsatt central smärthämning, lättillgängligt beskrivet av Lidbeck, (11) gör att den fibromyalgilikande bilden vid whiplashskador blir fysiologiskt helt fattbar på ett kliniskt relevant sätt.

Att skador kan uppstå vid låga hastigheter har även gjort att de skadades trovärdighet ifrågasatts. Det är nu klar visat att kollisionshastigheter i 15 km/h kan ge upphov till kroniska nackbesvär. Kullgren et al (12) har visat att det inte i och för sig är hastigheten som är avgörande för skada, utan accelerationen i viss fas, liksom en mängd tekniska förhållanden med avseende på bilens konstruktion. Således ger en bil med styv stol och styv kaross mer nackskador än en vekare konstruerad bil, som efter kollision uppvisar mer deformerade plåtskador. Litteraturen inom detta tekniska område är omfattande.

Viss litteratur som skulle tala för att det inte föreligger nämnvärda risker vid trafikolyckor har av och till väckt uppmärksamhet. Illerström har av dessa nämnt Schraders artiklar. Freeman et al. (13) har gjort en omfattande epidemiologisk och statistik undersökning av dessa och flera andra artiklar och funnit dem vara behäftade med så stora metodfel att de nu inte längre utgör argument i en seriös debatt.

Skadans allvarliga prognos har nyligen belysts i en elegant undersökning av Berglund et al. (14) där man funnit att personer, som vid trafikolycka uppgett nackbesvär, efter 7 år hade smärta i nacken i 40% jämfört med 15% i kontrollgrupp. Den tidigare rådande uppfattningen att skadan har en god prognos gäller således inte i dag. I stället måste man vara observant på att nackskada efter trafikolycka utgör ett allvarligt symptom, som långt senare, flera år, kan ge kroniska besvär.

Den moderna litteraturen inom whiplashskadeområdet är omfattande men innehåller kunskaper som klargör att skadan har organisk orsak och att psykologiska faktorer som orsak till besvären numera inte står i överensstämmelse med vetenskapliga rön. Litteraturen om detta är omfattande varvid kan refereras till några exempel (13, 15,16,17).

Inom ramen för en kommentar till en debattartikel ges inte möjlighet att mer omfattande belysa alla de nya kunskaper som kommit fram under senare år beträffande whiplashskador. Vad som nämnts ovan är några väsentliga iakttagelser, som klarlägger att dessa skador har ett klart organiskt underlag. Illerströms förhoppning om att ökningen av whiplashskador skulle minska om försäkringsbolagen skulle vara mindre eftergivliga, saknar därvid helt vetenskapligt underlag. I stället kan vi se fram emot, att den ökning vi nu noterar, allt mer närmar sig det verkliga antal av lidande personer som finns i befolkningen.

Bengt H Johansson

Leg läkare

Belastningsskadecentrum, Umeå

​

Referenser:

1.     Taylor JR, Finch P: Acute Injury of the Neck: Anatomical and pathological basis of pain. Ann Acad Medicine 1993;22: 187-192.

2.     Taylor JR, Kakulas BA; Neck injuries, Lancet 1991;338: 1343.

3.     Taylor J, Kakulas B, Margolius K: Road accidents and neck injuries. Proc Australas Soc Hum Biol 1992;22: 211-231.

4.     Taylor JR, Twomey LT, Kakulas BA. Dorsal root ganglion injuries in 109 blunt trauma fatalities. Injury 1998;29: 335-339.

5.     Jónsson H, Bring G, Rauschning W: Hidden cervical spine injuries in traffic accident victims with skull fractures. J Spinal Disorders 1991; 4: 251-263.

6.     McDonald GJ, Lord SM, Bogduk N. Long-term follow up of patients treated with cervical radiofrequency neurotomy for chronic neck pain. Neurosurgery 1999;45: 61-68.

7.     Dvorak J, Schneider E, Saldinger P, Rahn B. Biomechanics of the craniocervical region: The alar and transvers ligaments. J Orthop Res 1988;6: 452-61.

8.     Volle E, Montazem A. MRI Video diagnosis and surgical therapy of soft tissue trauma to the cranocervical junction. Ear, Nose and Throat Journal 2001;80: 41-48.

9.     Tjell C. Diagnostic considerations on whiplash associated disorders. Department of Otorhinolaryngology, Central Hospital, Skövde and Department of Audiology, Karolinska Hospital, Stockholm Sweden 1998. Thesis.

10.   Johansson H, Sojka P. Pathophysiological mechanisms involved in geneses and spread of muscular tension in occupational muscle pain and in chronic musculoskeletal pain syndromes: a hypothesis. Med. Hypotheses 1991;35: 196-203.

11.   Lidbeck J; Centralt störd smärtmodulering förklaring till långvarig smärta. Läkartidningen 1999;96: 2843-2851.

12.   Kullgren A, Krafft M, Nygren Å, Tingvall C. Neck injuries in frontal impacts: influence of crash pulse characteristics on injury risk. Accident Analysis and Prevention 2000;32: 197-205.

13.   Freeman MD, Croft AC, Rossignol AM, Weaver DS, Reiser M. A review and methodologic critique of the literature refuting whiplash syndrome. Spine 1999;24: 86-98.

14.   Berglund A, Alfredsson L, Cassidy JD, Jensen I, Nygren Å. The association between exposure to a rear-end collision and future neck or shoulder pain: A cohort study. J Clin Epidemiol 2000;53: 1089-1094.

15.   Radanov BP, Sturzenegger M, de Stefano G, Schnidrig A. Relationship between early somatic, radiological, cognitive and psychosocial findings and outcome during a one-year follow-up in 117 patients suffering from common whiplash. British J Rheumatology 1994;33: 443-448.

16.   Wallis BJ, Lord SM, Bogduk N. Resolution of psychological distress of whiplash patients following treatment by radiofrequency neurotomy: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Pain 1997;73: 15-22.

17.   Jaspers JP. Whiplash and post-traumatic stress disorders. Disability and Rehabilitation 1998;20: 397-404.